Enurésie,  approche globale

Introduction L'énurésie  se définit par  la survenue habituelle  de mictions pendant le sommeil après l'âge de six ans. Un garçon sur 20 urine toujours au lit à six ans, et une fille sur 20  à 5 ans. Il s'agit donc d'un problème  fréquent, souvent responsable d'un stress familial.  Parfois  l'enfant énurétique est considéré comme  malade ou rebelle,   quand on ne soupçonne pas chez lui des troubles  émotionnels relevant du  psychologue ou du psychiatre.  En réalité l'énurésie est  avant tout un retard de maturation. Dans certaines familles on n'est sec la nuit qu'à 12 ans.  Une composante organique peut être présente, ce qui justifie une approche médicale. En revanche des consultations psychothérapeutiques se justifient difficilement. Ce qui ne veut pas dire que les erreurs psychologiques soient sans conséquence.   Il est   démontré que l'attitude de  l'entourage peut retarder l'acquisition de la continence. En revanche aucune psychothérapie n'est indiquée, ni utile  pour  hâter la disparition des accidents nocturnes. Attitude  proposée Analyse des urines pour exclure une infection.  Mesurer la capacité vésicale fonctionnelle : c'est-à-dire la quantité d'urine émise quand l’enfant éprouve le besoin d'uriner. Une dizaine de mesures suffit généralement. Elles permettent de connaître la dimension fonctionnelle de la vessie, mais aussi  de détecter une vessie instable si les mesures diffèrent beaucoup  les unes des autres. Normalement la capacité de la vessie est de l’ordre de 85 ml  vers deux ans. A  4 ans et ½  elle atteint  200 ml, ce qui permet  la continence nocturne. Elle augmente moins vite ensuite ; à  7 ans et ½  on la  situe aux environs de 225 ml.   Dans le doute, on demande une échographie des voies urinaires pour apprécier le volume, la forme, l'épaisseur de la vessie, exclure une éventuelle dilatation localisée ou des calculs.  Exercices mictionnels pendant la journée : essayer de s'arrêter d'uriner au milieu de la miction et reprendre ensuite pour vider (complètement) la vessie.  Ce dernier point est important, un résidu  vésical  est une source d’infection.  Vider la vessie chaque fois qu'on quitte la maison.  "Injonction paradoxale" : ne pas attacher d'importance - ouvertement ou non - au fait que l’enfant  soit sec la nuit. Dans la mesure où les facteurs psychologiques jouent un rôle, moins on s'en préoccupe mieux cela vaut. Un verre d'eau sur la table de nuit est une manière symbolique de manifester la tolérance de l'adulte. Cette méthode a fait ses preuves dans les homes pour enfants. En revanche l'enfant qui subit la  pression de son entourage et  se réveille  mouillé  a le sentiment qu'il déçoit ses parents, qu'il n'est pas à la hauteur de leurs attentes,  il craint diffusément la nuit suivante.  Et  on sait que même très limitée, l'anxiété fait monter la pression à l'intérieur de la vessie, augmentant le risque d'incontinence pendant le sommeil.    Respecter l'autonomie la nuit : si on a renoncé aux langes l'enfant doit changer lui-même ses draps et ses vêtements.  Mesures actives : Si la vessie est  petite ou instable, un traitement médicamenteux (généralement l'oxybutynine)  peut  l’aider à reprendre sa croissance. Si la vessie est stable et de taille normale :   Pour autant que l’enfant soit motivé, on peut lui offrir un   «journal de nuit » qui doit rester un journal intime. Personne n’a le droit de le lui demander.  Chaque page de gauche est divisée en 7  parties pour les jours de la semaine. Chaque nuit sèche est  « récompensée » par une petite gommette que l’enfant peut y coller, rien ne sanctionne les nuits humides. Plusieurs nuits sèches consécutives donnent le droit de coller une étoile et si toute la semaine a été sèche, l’enfant  peut  faire un dessin sur la page de droite. Cette méthode se fonde sur la technique psychologique de  renforcement positif : on souligne les succès, on ignore les échecs. Les médicaments sont de moins en moins utilisés. L'hormone  antidiurétique  (Minirin)  en inhalation nasale réduit la  production d'urine pendant la nuit et   le risque d'incontinence nocturne, mais si ce traitement permet de  faire face à des situations particulières  (nuit à l'extérieur,  participation à un week-end, à  un camp), on ne peut en  attendre des effets durables.  Une méthode non médicamenteuse est l’alarme nocturne  qui sonne  quand l’enfant urine au lit. Il s’agit d’une application des réflexes conditionnés de Pavlov.  Très vite l’enfant se réveille avant d’uriner. Les échecs  sont  dûs à un sommeil trop profond : « tous les occupants de la maison sont réveillés, sauf l'enfant ...".  Cette réserve mise à part, la technique est remarquablement efficace  et le taux de succès approche 100 % pour les filles.  Lorsque la continence nocturne est atteinte, on conseille de faire boire abondamment avant le coucher, pour susciter des accidents, et des alarmes,  qui consolideront  la « guérison ».  -------------------------------------------------------